Diabetes mellitus, no especificada
ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y METABOLICAS
Nombres Alternativos: Diabetes mellitus, no especificada.
Dato 2: E14
La diabetes mellitus es una enfermedad que se produce cuando el páncreas no puede fabricar insulina suficiente o cuando ésta no logra actuar en el organismo porque las células no responden a su estímulo.
Para comprender mejor el concepto de diabetes tenemos que explicar más extensamente qué son la glucosa y la insulina:
Glucosa
Es una forma de azúcar que constituye la principal fuente de energía para el cuerpo humano y que se obtiene a través de los alimentos. Cuando llegan al tubo digestivo, los alimentos contienen básicamente hidratos de carbono, grasas y proteínas; estos hidratos de carbono son los que dan lugar a la glucosa.
Insulina
Es una hormona que se encarga de recoger la glucosa y almacenarla en el hígado, los músculos y el tejido adiposo. Para entrar en las células, la glucosa necesita de la insulina que se produce en el páncreas cuando se comen alimentos que contienen hidratos de carbono. Sin embargo, para que la insulina sea efectiva deben cumplirse dos condiciones:
1. Que el páncreas produzca insulina en cantidad suficiente.
2. Que las células sean capaces de detectar la insulina y respondan permitiendo su acción.
Además de la insulina, el páncreas produce otra hormona llamada glucagón, que ejerce el efecto contrario. El glucagón se fabrica en situaciones de ayuno y tiene la misión de movilizar las reservas de glucosa almacenadas por la insulina para que las células puedan utilizarlas cuando lo precisen.
En la mayoría de los pacientes se debe realizar una medición de la hemoglobina A1c.
Esto puede ayudar a diferenciar la hiperglucemia de estrés perioperatorio de una diabetes no diagnosticada.
El conocimiento del control glucémico reciente en los diabéticos diagnosticados también es útil para determinar qué tratamiento es necesario.
También se recomienda evaluar la función renal a la vista del aumento de la prevalencia de nefropatía en diabéticos.
La estratificación del riesgo cardiovascular puede precisar otras evaluaciones (v. "evaluación cardíaca preoperatoria).
La cirugía programada en pacientes con diabetes mellitus no controlada preferiblemente se debe planificar después de haber conseguido un control glucémico aceptable.
Cuando sea posible, se debe programar la operación para primera hora de la mañana, para minimizar el ayuno prolongado.
En todas las situaciones es necesaria una monitorización frecuente de la concentración sanguínea de glucosa.
Diabetes de tipo 1
En todos los pacientes es necesaria alguna forma de insulina basal.
La tarde previa a la operación se debe continuar la insulina basal programada normalmente. Si se utiliza por la mañana, a pesar de todo se recomienda administrar la insulina basal programada normalmente sin ajustar la dosis (diabetes Care 2004; 27:553). Sin embargo, los pacientes con un control muy estricto pueden tener aumento del riesgo de hipoglucemia y se les debe monitorizar de cerca. En esa circunstancia se puede plantear una disminución de la última dosis de insulina basal pre-operatoria.
Se pueden administrar infusiones d glucosa (p. ej., líquidos quee contengan intraoperatorio y de cuidados intensivos, porque las alteraciones de la perfusión hística pueden dar lugar a una absorción variable.
Diabetes de tipo 2
El tratamiento de los diabéticos de tipo 2 varía según las necesidades preoperatorias y la complejidad de la intervención prevista.
Se debe prestar atención a la eficacia del régimen actual del paciente. Si no está bien controlado en situación inicial, puede ser necesario un aumento del tratamiento.
Diabetes de tipo 2 controlada con dieta.
-Generalmente de tipo 2 controlada con dieta.
-Se deben comprobar con frecuencia los valores de glucosa, y se pueden tratar las concentraciones elevadas ( mayor 180 mg/dl) con dosis intermitentes de insulina de acción corta.
Diabetes de tipo 2 tratada con fármacos orales.
-Las sulfonilureas de acción corta y otros antidiabéticos orales de acción corta se deben suspender el día de la operación.
-La metformina y las sulfonilureas de acción prolongada (p.ej., clorpropamida) se deben suspender 1 día antes de las intervenciones quirúrgicas programadas.
La metformina generalmente se suspende hasta 48 h después de la operación. La función renal debe ser normal antes de reiniciar el tratamiento. Otros fármacos orales se pueden reiniciar cuando los pacientes toleren la dieta previa a la intervención.
-A la mayoría de los pacientes se les puede tratar sin una infusión de insulina.
-Se debe medir con frecuencia la concentración de glucosa, y se pueden tratar las concentraciones elevadas ( mayor 180 mg/dl) con dosis intermitentes de insulina de acción corta.
Diabetes de tipo 2 tratada con insulina
- Si se prevé que el podrá comer en el postoperatorio, se debe admnistrar insulina basal la mañana de la operación.
-Si se administra como insulina de acción prolongada (p. ej., insulina glargina) y el paciente habitualmente se pone la dosis por la mañana, se puede administrar el 50 al 100% de la dosis habitual.
-Si el paciente utiliza insulina de acción intermedia (p, ej. NPH), se administra entre la mitad y dos tercios de la dosis matutina habitual para evitar la hiperglucemia en el período preoperatorio.
-Pueden ser necesarios líquidos i.v que contengan glucosa para evitar la hipoglucemia.
-Los pacientes a los que se realicen intervenciones mayores normalmente necesitarán un goteo de insulina en el período perioperatorio.
-El tratamiento insulínico habitual se puede reintroducir una vez que se haya establecido la ingesta oral en el postoperatorio.
Objetivo de concentración de glucosa
No hay acuerdo general sobre los objetivos de concentración de glucosa aplicables a toda la población postquirúrgica.
Las recomendaciones previas de control intensivo de la glucosa en cuidados críticos se publicaron antes del ya mencionado estudio NICE-SUGAR.
En una población médico -quirúrgica general, las concentraciones de glucosa mayor 200 mg /dl de forma recurrente se asociaron a evolución desfavorable.
A la espera de más estudios, parece razonable un objetivo de concentraciones de glucosa menor 180 mg/dl en el contexto postoperatorio. Se debe señalar que para ello pueden seguir siendo necesarios tratamientos intensivos, como infusiones de insulina.
En los pacientes tratados con insulina según las glucemias es esencial monitorizar la respuesta al tratamiento. Es poco probable que los pacientes con hiperglucemia de forma continua tengan un control adecuado de la glucosa únicamente con tratamiento intermitente, y se debe introducir un régimen de insulina basal/ en bolo si la hiperglucemia es persistente.
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