La hemiplejía suele definirse como la parálisis de una mitad del cuerpo, pero en realidad el trastorno corresponde a una perturbación funcional de la actividad de los músculos del lado opuesto al hemisferio cerebral afectado, ya que no toda la musculatura se afecta por igual, sino que predomina el fallo de unos músculos sobre otros.
Al producirse un accidente-vascular, resulta afectada en mayor o menor grado la corteza cerebral motora y, en especial, las fibras del haz piramidal que transmiten los impulsos nerviosos motores a la musculatura. Dado que tales fibras se entrecruzan a nivel del tronco encefálico, la musculatura afectada será contralateral al hemisferio cerebral lesionado. Generalmente, se acompaña de parálisis facial homolateral y afectación de otras vías nerviosas y pares craneales (alteraciones de la sensibilidad, hemianopsia, trastornos de la deglución, afasia, apraxia, etc.).
La alteración corresponde no solo a las lesiones directas del tejido encefálico por isquemia o hemorragia, sino también al edema vecino al foco lesional, que remite poco a poco.
En una primera etapa, los músculos afectados se encuentran fláccidos (hemiplejía flácida). Así, el brazo y la pierna del lado enfermo pierde su tono, a la par que la boca se desvía hacia el lado sano bajo la acción de los músculos indemnes. En este periodo, los reflejos pueden ser normales, aunque suelen estar disminuidos (incluye el reflejo plantar, con signo de Babinski positivo).
En una etapa posterior, pasados algunos días o unas semanas, la deficiencia muscular evoluciona y la parálisis es cada vez mas mas concreta y se centra solo en los grupos musculares afectados. A la par, los músculos se ponen tensos (hemiplejía espástica), siendo mas acentuada la parálisis del miembro superior que la del inferior. En el brazo, los extensores de la mano y los oponentes del pulgar; por ello, el enfermo puede girar el brazo hacia adentro y también cerrar la mano. En el miembro inferior, resultan afectados principalmente los extensores de la rodilla y los rotadores externos, mientras que el cuadriceps se mantiene funcional. En esta etapa, los reflejos tendinosos están muy exaltados, y el reflejo plantar se encuentra alterado (signo de Banbisnki positivo).
Si no se toman las medidas preventivas adecuadas, el fallo funcional de algunos músculos permite la predominancia de los músculos sanos y se originan contracturas que determinan un postura característica: el miembro superior se mantiene pegado al cuerpo, el antebrazo rígido en flexión y probación, los dedos de la mano contracturados en flexión y el miembro en extensión.
El fallo funcional muscular suele remitir progresivamente y se reducen de manera significativa al cabo de 4 a 6 meses. Las alteraciones residuales dependerán en cada caso de la extensión del foco lesional y del grado de destrucción neuronal.
Causas
Una causa frecuente de hemiplejia son los accidentes vasculares cerebrales (asociados a la hipertensión o la diabetes melitus). Otras causas son los traumatismos craneales, los tumores cerebrales, la encefalitis, la esclerosis múltiple, las complicaciones de la meningitis o un trastorno de conversión (forma de trastorno psicológico).
Complicaciones
Las complicaciones que nos podemos encontrar en los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, de las cuales, muchas derivan de dicha lesión, son:
Problemas provocados por la inmovilidad: contracturas, rigidez articular, úlceras por decúbito, además de la pérdida de movimiento.
Pérdida del movimiento o sensibilidad en una parte del cuerpo de forma permanente.
Fracturas óseas, y espasticidad muscular.
Disminución de la comunicación o interacción social y de la habilidad para actuar por sí mismo o cuidar de sí mismo.
Disminución de la calidad y esperanza de vida.
Aspiración (llegada de comida, líquido a saliva a los pulmones) y desnutrición.
Ciertos síntomas son muy útiles para establecer la localización de la lesión. Así:
La presencia de convulsiones, trastornos cognitivos, afasia de comprensión o de expresión sin disartria o estereoagnosia sugiere la presencia de una lesión cortical;
Los defectos campimétricos homónimos indican la existencia de una lesión hemisférica cortical o subcortical;
La parálisis del nervio facial de tipo central e ipsilateral a una hemiparesia proporcionada orienta hacia una lesión de la cápsula interna;
La paresia de un par craneal del lado contrario a las extremidades afectas define una hemiplejía alterna, y la lesión se localiza en el tronco cerebral; en función de los pares craneales afectos se definen diferentes síndromes neurológicos (Weber, Millard-Gubler, Avellis, Jackson) cuya identificación permite precisar con exactitud el lugar de la lesión.
La ausencia de signos de afección de los nervios craneales sugiere que la lesión se localiza en la parte superior de la médula espinal. En estos casos, la hemiplejía se suele acompañar de un síndrome de hemisección medular.
Tratamientos y Cuidados
El tratamiento se orienta a la causa subyacente y se complementa con fisioterapia, con el fin de ejercitar los músculo inactivos. El pronostico del paciente dependerá de las posibilidades de tratamiento de la causa subyacente y de su motivación para recuperarse.
Terapia de rehabilitación
La recuperación del paciente hemipléjico se basa en la rehabilitación, por lo que se deben adoptar una serie de medidas destinadas a evitar complicaciones derivadas de la inmovilización prolongada y favorecer la movilidad articular mientras se recupera la funcionalidad muscular.
Reflejo de Babinski
Posturas de reposo
Conviene efectuar cambios posturales con frecuencia (cada dos horas cuando el paciente se encuentre incapacitado) y mantener las distintas articulaciones del lado afectado en la posición más favorable para evitar complicaciones (contracturas musculares, rigidez o anquilosis articulares, úlceras de decúbito).
Decúbito supino
Cabeza: sobre una almohada, inclinada hacia el lado sano pero sin permanecer en rotación.
Miembro superior: Con un cojín bajo el hombro afectado y una almohada bajo el brazo, que debe permanecer separado del cuerpo, con el codo en extensión y la palma de la mano hacia arriba.
Cadera: Evitar la rotación coxofemoral externa, mediante la colocación de un cojín bajo la cadera del lado afectado, de modo que la zona permanezca perfectamente alineada.
Miembro inferior: En semiflexión, si la extremidad afectada permanece en extensión, con un cojín bajo la rodilla, para que se mantenga ligeramente flexionada.
Pie: puede dejarse libre, pero si tiende a la extensión debe mantenerse con un ángulo de 90º, mediante la ayuda de una almohada o un aparato adecuado. Además, deben emplearse férulas que impidan el contacto de las sabanas y prevengan la deformidad denominada pie péndulo.
Decúbito lateral sobre el lado sano
Cabeza: Sobre una almohada.
Miembro superior: En extensión, perpendicular al cuerpo, con la mano apoyada sobre un cojín.
Miembro inferior: La extremidad sana se mantiene extendida; la cadera y la rodilla del lado enfermo en flexión.
Fisioterapia
La movilización del enfermo, con ejercicios pasivos y activos, es de la máxima importancia para mantener el tono muscular y evitar atrofias. Debe comenzar precozmente indicando al paciente que ejecute ejercicios activos con las extremidades del lado sano y llevando a cabo una movilización pasiva del lado enfermo.
Cuando el paciente se encuentre en condiciones de realizarlo, se adaptarán posturas terapéuticas que permitan al propio enfermo movilizar las extremidades afectadas.
EJEMPLOS de ejercicios activos:
En decúbito supino: el paciente toma con su mano sana la enferma y, con los codos extendidos, eleva los brazos por encima de la cabeza.
En decúbito lateral: El paciente toma con su mano sana la enferma y, con los codos extendidos, moviliza el brazo alternativamente en dirección a la cabeza y en dirección a los pies.
Consejos
El tratamiento se orienta a la causa subyacente y se complementa con fisioterapia, con el fin de ejercitar los músculo inactivos. El pronostico del paciente dependerá de las posibilidades de tratamiento de la causa subyacente y de su motivación para recuperarse.
Terapia de rehabilitación
La recuperación del paciente hemipléjico se basa en la rehabilitación, por lo que se deben adoptar una serie de medidas destinadas a evitar complicaciones derivadas de la inmovilización prolongada y favorecer la movilidad articular mientras se recupera la funcionalidad muscular.
Reflejo de Babinski
Posturas de reposo
Conviene efectuar cambios posturales con frecuencia (cada dos horas cuando el paciente se encuentre incapacitado) y mantener las distintas articulaciones del lado afectado en la posición más favorable para evitar complicaciones (contracturas musculares, rigidez o anquilosis articulares, úlceras de decúbito).
Decúbito supino
Cabeza: sobre una almohada, inclinada hacia el lado sano pero sin permanecer en rotación.
Miembro superior: Con un cojín bajo el hombro afectado y una almohada bajo el brazo, que debe permanecer separado del cuerpo, con el codo en extensión y la palma de la mano hacia arriba.
Cadera: Evitar la rotación coxofemoral externa, mediante la colocación de un cojín bajo la cadera del lado afectado, de modo que la zona permanezca perfectamente alineada.
Miembro inferior: En semiflexión, si la extremidad afectada permanece en extensión, con un cojín bajo la rodilla, para que se mantenga ligeramente flexionada.
Pie: puede dejarse libre, pero si tiende a la extensión debe mantenerse con un ángulo de 90º, mediante la ayuda de una almohada o un aparato adecuado. Además, deben emplearse férulas que impidan el contacto de las sabanas y prevengan la deformidad denominada pie péndulo.
Decúbito lateral sobre el lado sano
Cabeza: Sobre una almohada.
Miembro superior: En extensión, perpendicular al cuerpo, con la mano apoyada sobre un cojín.
Miembro inferior: La extremidad sana se mantiene extendida; la cadera y la rodilla del lado enfermo en flexión.
Fisioterapia
La movilización del enfermo, con ejercicios pasivos y activos, es de la máxima importancia para mantener el tono muscular y evitar atrofias. Debe comenzar precozmente indicando al paciente que ejecute ejercicios activos con las extremidades del lado sano y llevando a cabo una movilización pasiva del lado enfermo.
Cuando el paciente se encuentre en condiciones de realizarlo, se adaptarán posturas terapéuticas que permitan al propio enfermo movilizar las extremidades afectadas.
EJEMPLOS de ejercicios activos:
En decúbito supino: el paciente toma con su mano sana la enferma y, con los codos extendidos, eleva los brazos por encima de la cabeza.
En decúbito lateral: El paciente toma con su mano sana la enferma y, con los codos extendidos, moviliza el brazo alternativamente en dirección a la cabeza y en dirección a los pies.
